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Diagnose-Gruppe III

 

Diagnose-Gruppe III

 Ovar: V. a. prim. FOHA/PFO III°

Hypophyse: sek. LH/FSH­ (oft >>1.5)
Leber: sek.-leichte Hypo-SHBG-ämie
Endometrium: Oligo-Amenorrhoe
Haut: sek. kutane androgenisierende Symptomatik (z.B. fasziale Akne I°, Hirsutsimus II°)
Fettgewebe: Normgewicht, WHR gynoid
Pankreas: Normoinsulinämie
Fortpflanzung: Infertilität
Psyche: psychsomatische Verhaltensmuster, Depressionen, Identifikationsstörungen.
primäre-ovarielle Ursache?
  • Intraovarielle Enzymstörung (Thekazelle) Intraovarielle Enzymstörung (Thekazelle)
  • Intraovarielle C19-Steroid-Effekte Intraovarielle C19-Steroid-Effekte
  • Gendefekte bzw. Polymorphismen bei FOHA Gendefekte bzw. Polymorphismen bei FOHA
  • Intraovarielle Enzymstörung (Granulosazelle) Intraovarielle Enzymstörung (Granulosazelle)
  • Gene ohne Mutationsnachweis bei FOHA Gene ohne Mutationsnachweis bei FOHA
  • Zusammenfassung: Pathologie des IGF-Systems beim "PCOS" Zusammenfassung: Pathologie des IGF-Systems beim "PCOS"
  hypothalamisch-hypophysäre Ursache?
  • Hypothalamisch-hypophysäre Funktionstörungen Hypothalamisch-hypophysäre Funktionstörungen

  • Anamnese

 Eigenanamnese
BMI < 25 >18 kg/m2

WHR <0.85

AZ <100 cm;
  Kutane androgenisierende Symptomaktik (z.B. Hirsutismus I I0, Akne I0) (Symptomatik Ebene A lvsymp1.htm Allgemeines)
  Sonstige sekundäre Geschlechtsmerkmale normal
Uterus: Längsachse >55mm
  Endometriumbbreite ³ meist um 5-7 mm = normoöstrogenisch = normogonadotrop
   
  Ovarien: PFO III0 beiderseits PFO

  • Laboranalytik (Haupt-Suchindices: s. Kapitel "Laboranalytik")

Beispiel

Stufe I

Stufe II

Tag 1:

  • LH ­ LH/FSH ­ toT­ frT ­ (mäßig) SHBG:N
  • basale und oGTT stimulierte Glukose: N
  • basales und oGTT-stimuliertes Insulin. N
  • basales und ACTH-stimuliertes 17-OH-Progesteron: N
  • (Ausschluß einer adrenalen Komponente)

Tag 2

  • post-DXM-TEST:
  • T mäßig reduziert, aber noch erhöht
  • 17-0H-Progesteron deutlich, aber nicht vollständig suppremiert
  • F fast vollständig suppremiert
  • (Ausschluß einer adrenalen Komponente; Beweis, daß die Pat. DXM eingnommen hat und eine vollständige Suppression der NNR-Funktion erfolgt ist)

Tag 3

  • post DXM/GnRHA-Test:
  • 17-OH-Progesteron wieder deutlich, auch toT angestiegen (GnRHA hat über die Freisetzung des endogenen LH die ovarielle Enzymachse in Richtung einer C19-Steroid-Synthese stark angeregt)
  • F nahezu vollständig suppremiert (der Anstieg des 17-0H-Progesteron ist rein ovariell, da ja die adrenale Seite nahezu vollständig ausgeschaltet ist)
     

Diese Konstellation entspricht dem klassischen "PCOS". Eine eindeutige Ätiologie kann mit der Laboranalytik der Stufe I nicht sicher zugeordnet werden. Vor allem sind in dem gestörten Regelkreis Ursache und Wirkung nicht klar auseinanderzuhalten. So könnte eine primäre zentral bedingte Erhöhung des LH/FSH-Quotienten

 

  • pathologische LH-Pulsatilität Pathologische LH-Pulsatilität
  • Hypothalamisch-hypophysäre Funktionstörungen Hypothalamisch-hypophysäre Funktionstörungen
  oder eine Nicht-klassische adrenale Hyperplasie
  • Adrenale Ätiologie Adrenale Ätiologie
  oder eine Hyperinsulinämie die FOHA induzieren. Andererseits könnte eine z.B genetisch oder funktionell bedingte primäre FOHA
  • Genetische Hinweise/Ursachen der FOHA:Übersicht Genetische Hinweise/Ursachen der FOHA:Übersicht
  • Intraovarielle Enzymstörung (Thekazelle) Intraovarielle Enzymstörung (Thekazelle)
  • Gendefekte bzw. Polymorphismen bei FOHA Gendefekte bzw. Polymorphismen bei FOHA
  • Gene ohne Mutationsnachweis bei FOHA Gene ohne Mutationsnachweis bei FOHA
  • Intraovarielle Enzymstörung (Granulosazelle) Intraovarielle Enzymstörung (Granulosazelle)
  • Intraovarielle C19-Steroid-Effekte Intraovarielle C19-Steroid-Effekte
  • Zusammenfassung: Pathologie des IGF-Systems beim "PCOS" Zusammenfassung: Pathologie des IGF-Systems beim "PCOS"
  • Inhibine-Activine-Systeme Inhibine-Activine-Systeme
  die zentrale Dysfunktion nach sich ziehen. Die häufig ungünstigen Erfahrungen mit der Behebung der ovariellen Pathomorphologie durch die Langzeitsenkung der endogenen Gonadotropine mittels z.B. orale Kontrazeption spricht eher für eine gonadotropin-unabhängige, primär-intraovarielle, evt. genetisch bedingte Dysfunktion.[vgl. auch Text: Begriffsbestimmungen Begriffsbestimmungen

Durch die Labordiagnostik der Stufen IIa und IIb wird bei der hier dargestellten Diagnosegruppe eine Hyperinsulinämie mit normalen basalen und im OGTT stimulierten Glukose- und Insulinwerten als möglichen ätiologischen Faktor ausgeschlossen. Ebenfalls zeigt das (adrenale) 17-OH-Progesteron im ACTH-Stimulationstest keinen überschießenden Anstieg, so daß ein endokrin relevanter Cyp 21B (21-Hydroxylase)-Gendefekt unwahrscheinlich ist. Dieser könnte mit einer Cyp 21B-Genanalyse sicher ausgeschlossen werden. Andererseits findet sich im Dexamethason (DXM)-GnRH-Analogon-Test ein deutlicher Anstieg des (ovariellen) 17-OH-Progesterons, so daß ein gewichtiger Hinweis für eine primäre FOHA/PFO III° besteht.

  Typisch ist das Auftreten einer mäßigen, dann langsam zunehmenden androgenesierenden Symptomatik mit der Menarche; die dann einsetzenden Primärzyklen zeigen oligomenorrhoische Intervalle (vgl. Eigenanmnese). Während der spezifischen systemischen Medikation wird (natürlich) eine "Zyklusregulierung" und eine Verbesserung der androgenisierenden Symptomatik erreicht, aber nach Absetzen kehren alle Symptome wieder. Der sonographische Ovarbefund eines PFO III0 PFO weist schon auf einen irreversiblen Status hin, der wohl schon präpuberal initiiert worden ist und sich bereits mit der Menarche manifestiert hat ("early onset FOHA"). Gerade ein präpuberales Einsetzen der Symptomatik bei einem schlanken Mädchen weist auf eine genetische Ursache der FOHA hin.
  Das leicht angestiegene Progesteron ist möglicherweise thekalen Ursprungs; eine eigentliche Luteinisierung i.S. des periovulatorischen shifts (Östradiol ® Progesteron) liegt nicht vor; das Östradiol ist niedrig, so daß der Anstieg des LH/FSH-Quotienten differentialdiagnostisch nicht als physiologischer periovulatorischer Anstieg des LH, sondern als chronisch pathologischer Gonadotropinstatus zu werten ist. Zur korrekten Bewertung des LH/FSH-Quotienten sind daher die Zyklusmarker Östradiol und Progesteron notwendig.
  Durch die chronisch überhöhte ovarielle Sekretion des C19-Steroids Androstendion Ovarielle Sexualsteroidbiosynthese besteht ein kontinuierlich angehobenes Substratangebot für die Extraglanduläre Aromatisierung Extraglanduläre Aromatisierung so daß beständig Östron Sexualsteroid-Metabolismus: Fettgewebe in die Zirkulation freigesetzt wird. Daraus resultiert trotz ovarieller Sekretionsdefizienz für Östradiol im Organismus ein relativer Hyperöstrogenismus, der zu einer ständigen Proliferation auf endometrialer Ebene führt und durch den gleichzeitig bestehenden Progesteronmangel (Anovulation) nicht sekretorisch aufgefangen ("unopposed estrogen effect") wird. Daher kommt es sporadisch zu Durchbruchsblutungen. Der sonographische Endometriumbefund von ca. 5-6 mm spiegelt die funktionelle Konstellation wider i.S. einer unterwertigen östrogenen Proliferation, die aber beständig anhält. Der "unopposed estrogen effect" wird auch als Ursache der erhöhten Inzidenz von FOHA/"PCOS" und Endometrium-Malignom angesehen. Insofern ist unabhängig von der möglichen ovarioprotektiven Wirkung aus endometriomprutektiven Gründen eine zyklische Therapie Sexualsteroid-Metabolismus: Fettgewebe erforderlich.
  Bei normalen Werten von DHEAS und 17-OH-Progesteron ist zwar eine adrenale Ursache der HA nicht ausgeschlossen, allerdings nicht sehr wahrscheinlich. Ebenfalls ist eine Hyperinsulinämie bei Normwerten des Körpergewicht, der morphometrischen Befunde (BMI, WHR, AZ) und des SHBG Ursachen: Hypo-SHBG-ämie als mögliche Ursache(n) von FOHA/PFO III° nicht anzunehmen. Desgleichen ist eine Hyper-, Dyslipidämie bei mäßiger Hypertestosteronämie nicht zu erwarten, so daß insgesamt ein metabolisches Risiko derzeit nicht besteht. Wegen des normalen SHBG-Werts ist das freie Testosteron nur gering im Rahmen der Hypertestosteronämie angestiegen; dennoch ist der Anstieg für die Ausbildung einer mäßigen androgenisierenden Symptomatik ausreichend.
  Die Oligomenorrhoe ist Ausdruck der bestehenden allgemeinen Azyklizität. Insbesondere bei dem Bild des PFO III0 PFO ist eine Spontanovulation nicht zu erwarten. Prospektiv ist mit ungewoller Kinderlosigkeit zu rechnen.
- Systemische Bremsung der LH-Theka-Achse
  - ovarprotektiv (z.B. für späteren Kinderwunsch)

è Insgesamt muß konzidiert werden, daß eine Rekonstitutionalisierung der normalen Ovarstruktur oder ein kurativer Effekt auf die Regulationsmechanismen hierdurch kaum, höchstens eine Bremsung des weiteren intraovariellen Umbaus zu erwarten ist. Dies ist den Betroffenen oft nicht überzeugend darzulegen. Die Indikation für eine GnRH-Anlogon-"add back"-Therapie oder möglicherweise auch für eine Behandlung mit Finasterid muß sehr sorgfältig überlegt werden (vgl. Diagnosegruppe II - Therapieziele).

- Endometriumprotektive Zyklusregulierung
- Reduktion der kutanen androgenisierenden Symptomatik
- Orale Kontrazeption
   

 

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