Funktionelle ovarielle Hyperandrogenaemie, Adipositas, Hyperinsulinaemie und weitere assoziierte Dysfunktionen

Sie befinden sich in FOHA / Therapie: Ebene A

· GnRH-Analogon-"add back"-Therapie

= kontinuierlich GnRH-Analogon + Sexualsteroid-Substitution

- GnRH-Anlogon

nahezu vollständige Suppression der Gonadotropin-Ausschüttung

nahezu vollständige Suppression der Ovarialfunktion

Verbesserung des PFO III^o-Status

klimakterische Ausfallserscheinungen

Für eine Langzeittherapie ist der Einsatz von Depot-Fomulationen indiziert (Einschränkungen s.u.):

Goserelinacetat 3,6 mg: Zoladexâ -Gyn

Leuprorelinacetat 3,75 mg: Enantoneâ -Gyn Monats-Depot

Diese beiden Medikamente sind für die Behandlung der Endometriose und des Uterus myomatosus, das letztere auch noch für die Therapie beim Mamma-Karzinom zugelassen. Für die hier dargestellte Indikation gibt es keine Zulassung!

Buserlinacetat 6,3mg: Profactâ Depot

Triptorelinacetat 3,75 mg: Decapetylâ -Depot

Eine Zulassung dieser beiden Medikamente gibt es nur für die Behandlung des Prostata-Karzinoms!

-"add-back"-Therapie (Adashi, 1995

)

Substituion der supprimierten endogenen Sexualsteroide (bes. Östradiol und Progesteron) durch exogene Sexualsteroide (="add back"); dadurch weitgehende Verhinderung des Auftretens Klimakerischer Ausfallserscheinungen durch die alleinige GnRH-A-Therapie.

Im Rahmen der FOHA bietet sich als "-add-back"–Therapie ein Zusatz mit steroidalen DHT-R-Blockern an (Ciotta et al, 1996 ).

- Zusammenfassung des Wirkungsspektrums der GnRH-A-"add back"-Therapie

Nahezu vollständige Suppression der Hypophysenfunktion (kombinierter Effekt).

Nahezu vollständige Suppression der gonadotropin-abhängigen Ovarialfunktion (kombinierter Effekt).

Hierdurch evt. Verbesserung der PFO III^o-Status ® Ovarvolumen¯ Follikelzahl¯ (kombinierter Effekt).

Regelmäßige Zyklen ("add-back").

Keine klimakterischen Ausfallserscheinungen ("add-back").

Keine knochenabbauender Effekt ("add-back").

Antiandrogene Wirkung (kombinierter Effekt).

Indikationen

Hinweis für primäre FOHA/PFO III° , Ausschluß sekundärer Ätiologieformen

junge Patientin mit in Zukunft anstehendem Kinderwunsch.

Es muß betont werden, daß es zu dieser Therapieform noch keine eindeutigen Studienergebnisse bezüglich der Verbesserung eines (eigentlich irreversiblen) PFO III^o-Status

gibt; die Behandlung muß mindestens über 9 Monate geführt werden; sie ist sehr teuer, und die Indikation hierfür sollte nur vom Spezialisten gestellt werden.

· Adipositas-Therapie

· Allgemein

Infolge der Komplexität der mit der Adipositas assoziierten psychischen, somatischen und hormonell-metabolischen Störungen konnte ein Durchbruch in der Behandlung der therapiebedürftigen Adipositas bis jetzt noch nicht erzielt werden; aber das zunehmende basale Verständnis und kürzlich erprobte medikamentöse Behandlungsprinzipien könnten eine Verbesserung der therapeutischen Möglichkeiten bewirken.

Da die Adipositas bei Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter, insebsondere bei Adoleszenten, wie merhfach dargelegt mit dem Symtpomenkomplex FOHA/PFO III^O vergeselleschaftet ist, stellt die Behandlung der Adipositas für den Gynäkoologen eine wichtige Aufgabe mit einem dualen Therapieansatz dar; dieser besteht aus:

- aktuellen Effekten aus dem mehr

- dermatologischen,

- gyäkologisch-endokrinen und

- fortpflanzungsmedizinischen Bereich und

- präventiven Effekten aus dem mehr

- internistisch-metabolischen und

- gynäkologisch-onkologischen Bereich [ vgl. Symptomenkomplex; Interdisziplinarität

Wenn eine therapiebedürftige Adipositas mit FOHA vorliegt, sollte die Behandlung der Adipositas am Anfang der therapeutischen Maßnahmen stehen

In der ärztlichen Auseinandersetzung mit der Adipositastherapie sollten einige Grundsätze beachtet werden.

Wichtig ist zu erkennen, daß die Adipositas meist mit einem inadäquaten Lebensstil vergesellschaftet ist. Daher sind z.B. einseitig ausgerichtete diätetische Maßnahmen prospektiv von gringem Wert, da solche als nicht zur normalen Lebensführung gehörend empfunden werden, und selbst nach erfolgreichem Abschluß (bezogen auf Gewichtsabnahme) die erneute Gewichtszunahme vorprogrammiert ist, weil die herkömmliche Lebensführung unverändert beibehalten wird. Daher gehört zu jeder Antiadipositas-Therapie eine Analyse des bisherigen Lebensstils und der Versuch zur Veränderung

Letztendlich sollte mit einer Änderung des Lebensstils auch eine Änderung der Körper- und der Ich-Einschätzung erreicht werden!

· Ernährung (Energieaufnahme¯, "gesunde" Ernaährung)

Diätetische Maßnahmen, die zu einer deutlichen Gewichtsabnahme (>5% des Ausgangsgewichts) bei adipösen "PCOS" - Patientinnen geführt haben, haben einen signifikanten Anstieg des SHBG und eine signifikante Senkung des basalen und stimulierten (post-OGTT) Insulins zur Folge (Kiddy et al, 1991 ). Der Verlust an viszeralem Fettgewebe ist mit eine Anstieg des freien Östradiol/Testosteron - Quotienten und des SHBG assoziiert (Leenen et al, 1994 ).

Diese Untersuchungen zeigen eindeutig, daß Gewichtsabnahme durch Verminderung der Energiezufuhr zu einer Reduzierung der Androgenität und zu einer Verbesserung der metabolischen Störung führt.

- Änderung der Nahrungsaufnahme

Um eine bessere Kenntnis über den Tagesablauf der Patientinen zu erhalten, ist es zu empfehlen, daß diese ein tägliches Ernährungsprotokoll über ca. 14 Tage durchführen zu lassen, dessen Erstellung allerdings vom Wunsch der Patientin abhängig gemacht werden sollte. Meist lassen sich eine Störung des Essensrhythmus und ein Mißverhältnis der Nahrungszusammensetzung/-menge erkennen. Auch indirekte Hinweise auf den Lebenstil und die Familienstruktur kann aus einem solchen Protokoll abegelesen werden.

Folgende Maßnahmen sollten empfohlen werden:

- Essensrhythmus

Verteilung auf 3 Hauptmahlzeiten mit Verminderung der Kalorienzufuhr gegen Abend; evt. kleine Zwischenmahlzeiten; rigide Empfehlungen, die nicht auf die individuellen alltäglichen Belange der Patientin Rücksicht nehmen, haben kaum eine Chance, angenommen zu werden.

- Qualitativ

Hierzu gehört eine ausführliche Aufklärung über:
EU-Richtlinien: §14 der Diätverordnung 96/8

EU-Richtlinien 96/8: Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente

Prinzipien:"Gesunde" Nahrungsmittel

und

"Günstige" und "ungünstige" Nahrungsmittel,-arten

Besonders bei jüngeren Patientinnen lohnt eine Aufklärung über Zusammensetzung von Fast food

und das marketing von Fast food Restaurants

, um die nachteiligen Folgen einer dominant aus fast food erstellten Ernährung bewußt werden zu lassen.

- Kalorien¯

1000-15000 kcal/d

Beschäftigung mit Kalorien- und Nährwerttabellen

- Makronutrients

- Fettanteil¯

30-35%

Während des vergangenen Jahrhunderts ist der Fettanteil in der Nahrung von 20% auf >59% angestiegen

. Die Reduzierung des Fettanteils in der Nahrung scheint der wesentliche Anteil des Begriffs "vernünftiger", "gesunder" Ernährung zu sein (Ditschuneit et al, 1993

). Diese Maßnahme sollte aber differenziert eingesetzt werden, da die Senkung des Fettanteils insbesondere jene der gesättigte Fettsäuren (Aro et al, 1997

) und der Trans-Fettsäuren (Aro et al, 1997

; Sundram et al, 1997

) betrifft, die eine Störung des Lipidmusters (Senkung des HDL und Anghebung des LDL) (Ginsberg et al, 1998

) bewirken können, während die Zufuhr von ungesättigten Fettsäuren gefördert werden sollte, da hiermit eine Anhebung des HDL/LDL-Quotienten zu erreichen ist (s.Rev.Katan, 1997

).

Die Empfehlung für die Patientin, den Fettanteils auf 30-35% zu senken, ist häufig zu abstrakt, und sollte für den Alltagsgebrauch praktisch erklärt werden

- Alkohol¯

Alkohol wird als "empty calories" eingestuft, das er selbst für den Körper nicht essentiell ist und keinen Nahrungsstoff, kein Vitamin, noch ein Spurenelement beinhaltet; er hat einen hohen thermischen Effekt; die Oxidation des Alkohols verhindert jene von Fett und Kohlenhydraten, wodurch eine Reduktion des Energieverbrauchs stattindet; diese Eigenschaften des Alkohols sind von der zugeführten Menge und von verschiedenen anderen individuellen Konstellationen abhängig.

- Kohlenhydrate

Der Anteil an Kohlenhydraten in der täglichen Nahrung sollte 50% nicht überschreiten

. Die Zusammensetzung der Kohlenhydrate sollte auf einer Reduzierung der "einfachen" Zucker (hoher glykämischer Index) und auf einer Zunahme an ballaststoffreichen "komplexen" Kohlenhydraten (Stärke: geringer glykämischer Index) beruhen.

- Mikronutrients

- Vitamine

antioxidativ; anti-atherosklerotisch;

- Kochsalz¯

< 6g/Tag, noch deutlicher reduziert bei Hypertonikern;

- Flüssigkeit

(stille Wasser: füllen, aber blähen nicht; besserer Stuhlgang) .

- Organisation des Tagesablaufes und Lebensstils

Von großer Wichtigkeit bei Adipositas ist eine Veränderung des Lebensstils mit aktiven organisatorischen Maßnahmen im Tagesablauf und beim Essen. Dies ist im folgenden dargestellt:

Organisation: Tagesablauf :
Organisation: Einkaufen von Lebensmitteln
Organisation: Essen
Rechtzeitiges Erkennen von Situationen, die häufig zu Rückfällen führen :

· Körperliches Training (Energieverbrauch)

Jede therapeutsche Maßnahme zur Gewichtssenkung und jede Reduzierung der Energieaufnahme sollten für die Verbesserung ihrer Effektivität mit einer Steigerung der körperlichen Aktivität verbunden werden. Auch hierbei muß auf die individuelle Situation der Patientin eingegangen werden.

Männer reagieren bezüglich Gewichtsabnahme günstiger als Frauen auf körperliche Bewegung.

Größere, ältere und stärker übergewichtige Frauen reduzieren leichter als jüngere und nicht so übergewichtige Frauen das Gewicht durch körperliches Training; auch können somatische Dysfunktionen wie Kniearthrose, pulmonale Störungen etc. die Möglichkeiten zum körperlichen Training stark einschränken. Auch hier ist es wichtig, daß die Patientinnen informiert werden über:

Prinzipien: Energieverbrauch durch körperliche Ttraining
Energieverbrauch: Abhängigkeit von Sportarten

· Anti-Adiposita

- - Medikamente

- Orlistat

- Silbutramine

-- Indikationen

- Adipositas II°- III

- Unterstützung diätetischer Maßnahmen:

rasche Verbreitung für fortpflanzungsmedizinische Maßnahmen

- - Hinweise

Diese Medikamente greifen entweder in die zentrale Regulation von Sättigungsgefühl-Nahrungsaufnahme (Sibutramine) oder in die enterale Qualität der Aufnahme von Makronutrients (Orlistat) ein. Hierdurch kommt es letztendlich zur Reduzierung der Energie-(=Kalorien)-Aufnahme. Die Erfolgsmöglichkeiten müssen realistisch eingeschätzt werden: die Gewichtsreduktion beläuft sich im Mittel auf ca. 8%, vorausgesetzt, daß zusäztlich diätetische Maßnahmen und körperliche Bewegung durchgeführt werden. Unterschiede in der Effektivität zwischen beiden Medikamenten konnten bisher nicht verifiziert werden, da vergleichende Untersuchungen fehlen. Auch muß betont werden, daß es unter gewichtsreduzierender Medikation noch keine prospektiven Longitudinaluntersuchungen gibt, mit denen eine Aussage zur Prävention von "Endpunkten" der Komorbidität der Adipositas gemacht werden könnte. Erst recht nicht gibt es Untersuchungen bei der speziellen Subgruppe der adipösen Patientinnen mit FOHA/PFO III^O. Insofern kann nur aus theoretischen Überlegungen auf zu erwartende positive Effekte einer medikamentösen Therapie bei adipösen FOHA/PFO III^O - Patientinnen geschlossen werden. Diese Behandlung stellt wie eingangs in diesem Kapitel besprochen eine duale Aufgabe dar.

· Selbsthilfegruppe

Von großer Bedeutung sind Selbsthilfegruppen. Europaweit hat sich eine Selbsthilfegruppe namens Eurobesitas etabliert. In elf Ländern, darunter auch in Deutschland ist Eurobesitas vertreten. Sie ist Dachverband und Informationszentrum für Adipöse, deren Familien und jener, die sich aus beruflichem Interesse mit der Adipositas auseinandersetzen. Ziel ist es, allen Beteiligten durch Information und Erfahrungsaustausch Gelegenheit zu geben, mehr über die körperliche, seelische und soziale Situation adipöser Menschen zu erfahren

· Psychosomatik

- Verhaltenstherapie

- Gruppentherapie

- Familientherapie

Die Ergebnisse der Gewichtsabnahme sind im allgemeinen wenig durchschlagend; nur ca. 5% halten ein reduziertes Gewicht innerhalb eines 5-Jahre-follow-up; dennoch lohnt sich jeder Versuch; schon die Reduzierung um 1 BMI kann sich positiv auf die endokrin-metabolischen Störungen auswirken.

· Anti-Hyperinsulinämika/Diabetika

- Medikamente: Übersicht:

Substanz

Handelsname

Funktion

Nebenwirkungen

Metformin

Mediabetâ

Glukoneogenese¯

enterale Beschwerden

Glucose Aufnahme

(Laktat Azidose)

Glucose Resorption¯

Acarbose

Glucobayâ

Dissacharidase Inhibitor

enterale Beschwerden

Troglitazone

Rezulinâ/ Noskalâ

"insulin-sensitizer"?

subfulminante Leberkrankheit

- Indikationen bei FOHA

nüchtern Insulin und/oder OGTT-stimuliertes (postprandiales) Insulin (Stufe I der Hyperinsulinämie)
OGTT-stimulierte Glucose (Stufe II der Hyperinsulinämie)

- Behandlungsziele

Ähnlich wie bei der Adipositas liegt der Behandlung mit Antihyperinsulinämika bei FOHA/PFO ein duales Behandlungsprinzip zugrunde:
Verhinderung der adversen Effekte der Hyperinsulinämie auf die Ovarfunktion (vgl. Ätiologie: Hyperinsulinämie, Ebene A);
protektiv zur Verhinderung des Übergangs zum NIDDM (vgl. Symptomatologie: Hyperinsulinämie, Ebene A).
Die Möglichkeiten, das duale Behandlungsprinzip erfolgreich einzusetzen, sind noch immer begrenzt ; .

· Lipidsenkung

Auch Patientinnen mit FOHA/PFO III° weisen bei Adipositas durchaus auch schon im jüngeren Alter eine Hyper- /Dyslipidämie auf. Daher ergibt sich hin und wieder die medizinische Indikation zur Lipidsenkung.

Veränderungen der Lebensgewohnheiten: positive Beeinflussung einer Hyper/Dyslipidämie .
Medikament: Atorvastatin
Effekte: Avtrovastatin (A) und Östradiol (E) vs. Placebo (P) auf die Lipide bei postmenopausalen Frauen