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Diagnose-Gruppe IV

Diagnose-Gruppe IV Fettgewebe: "early onset" Adipositassyndrom 1°
  Pankreas: sek. basale/postprandiale Hyperinsulinämie infolge Inuslinresistenz
Ovar: sek. FOHA/PFO III°, Anovulation
Hypophyse: sek. LH/FSH­ (oft » 1.5)
Haut: sek. androgenisierende Symptomatik
Endometrium: Oligo-Amenorrhoe
Fortpflanzung: Infertilität
Onkologie: relative Hyperöstrogenämie: Malignomrisiko­ (Endometrium/Mamma)?
Metabolismus: Dyslipidämie (Hypertriglyceridämie, Hypo-HDL-ämie)

Psyche: psychsomatische Verhaltensmuster, Depressionen, Identifikationsstörungen
- Ätiologie wahrscheinlich oligogenetisch-familiärer Ursache in Kombination mit ungünstigem Lebensstil (Fehlernährung; körperliche Inaktivität) und psychosomatischer Komponente
- Anamanese Eigenanamnese
- Befunde BMI > 30 kg/m²

WHR > 0.85

AZ > 100 cm

Mäßige kutane androgenisierende Symptomatik (Hirsutismus I° - II°).

Sonstige sekundäre Geschlechtsmerkmale normal.

Z.Z. kein Kinderwunsch.
- Ultraschall Uterus : Längsachse 75 mm; Endometrium 5.5 mm Gesamtbreite;

Ovar: re. Ovar 39 mm PFO III°: li Ovar 41 mm PFO III°
- Laboranalytik: Haupt-Suchindices in Kapitel "Laboranalytik":

Beispiel:

Stufe I

  • PRL:N TSH:N fT4:N LH ­ LH/FSH Quotient ­ toT­

Stufe II

Tag 1

  • LH/FSH­ E2 mäßig angehoben , P leicht engehoben
  • T­ frT­ (sehr stark) SHBG ¯ (deutlich)
  • basale und oGTT-stimulierte Glukose: N
  • basales und oGTT-stimuliertes Insulin­
  • ACTH-Test: basales und stimuliertes 17-OH-Progesteron: N
  • Lipidelektrophorese: TG­ HDL¯ LDL/HDL­

 

Tag 2

  • post-DXM-TEST:
  • T mäßig reduziert, aber noch erhöht
  • 17-0H-Progesteron deutlich, aber nicht vollständig suppremiert
  • F fast vollständig suppremiert
  • (Ausschluß einer adrenalen Komponente; Beweis, daß die Pat. DXM eingnommen hat und eine vollständige Suppression der NNR-Funktion erfolgt ist)

Tag 3

  • post DXM/GnRHA-Test:
  • 17-OH-Progesteron wieder deutlich, auch toT angestiegen (GnRHA hat über die Freisetzung des endogenen LH die ovarielle Enzymachse in Richtung einer C19-Steroid-Synthese stark angeregt)
  • F nahezu vollständig suppremiert (der Anstieg des 17-0H-Progesteron ist rein ovariell, da ja die adrenale Seite nahezu vollständig ausgeschaltet ist)
- Synopsis/DD Die Adipositas hat bereits in der Kindheit begonnen. Auch die Familie ist mit Adipositas und Diabetes belastet. Es muß daher eine hereditäre Einfluß für die "early onset" Adipositas angenommen werden. Allerdings werden der ungünstige Lebensstil (sitzende Tätigkeit, Fernsehen > 2h/d, körperliche Inaktivität) mit Fehlernährung
  • Zunahme des Fettanteils in der Nahrung Zunahme des Fettanteils in der Nahrung
  • Veränderung der Erwerbsstruktur Veränderung der Erwerbsstruktur
  • Kindliche Adipositas in Abhängigkeit vom familiären Umfeld Kindliche Adipositas in Abhängigkeit vom familiären Umfeld
  • Eßstörungen Eßstörungen (44)
  • Adipositas-Ursachen: Übersicht Apositas-Ursachen: Übersicht
  • Adipositassyndrom der Frau: eine lebenslange Erkrankung Adipositassyndrom der Frau: eine lebenslange Erkrankung
  • Adipositassyndrom der Frau: Assoziation mit FOHA und Metabolischem Syndrom Adipositassyndrom der Frau: Assoziation mit FOHA und Metabolischem Syndrom
  und psychosomatische Fehlsteuerungen mit depressive-obsessive Verhaltensmuster gestörter Regelkreises einen zusätzlich negativen Einfluß auf die Energiebilanz ausüben Die wohl mit der Adipositas einsetzende Hyperinsulinämie Verbindungsbrücke und eine frühzeitige Anhebung des LH/FSH-Quotienten (Aromatisierung im Fettgewebe: s.Yen-Theorie) werden eine der Hauptursachen für die Entwicklung eines PFO III0 PFO , das sich wahrscheinlich mit der Menarche manifestiert und sich durch Oligomenorrhoe und androgenisierende Symptomatik ausgedrückt hat. Typisch in diesem Zusammenhang ist, daß der LH/FSH-Quotient nicht so stark angehoben ist, wie bei den schlanken Patientinn (s.die beiden letzten Beispiele) und daß die Akne nicht so deutlich ausgebildet ist. Möglicherweise hebt der bei Adipösen verstärkte relative Hyperöstrogenismus Extraglanduläre AromatisierungSexualsteroid-Metabolismus: Fettgewebe Androgeneffekte auf; die chronische Öströgenanhebung bei Progesteronmangel (Azyklizität, Anovulation) drückt sich auch durch den signifikanten Endometriumaufbau aus; die Patientinnen haben daher eine möglicherweise höheres Risiko für Endometrium- und Mamma-Malignom, [ FOHA/"PCOS" und Endometrium-Malignom FOHA/"; PCOS" und Mamma-Malignom] andererseits ein vermindertes Risiko für Osteoporose. Das massiv erniedrigte SHBG Ursachen: Hypo-SHBG-ämie ist pathognomonisch (Adipositas, Hyperinsulinämie, Hyperadnrogenämie) und führt zu einem deutlichen Anstieg des freien Testosterons, womit - neben dem schon beschriebenen Hyperöstrogensimus - die systemische Androgenität stark ausgeprägt ist. Das metabolische Risiko für die Entstehung eines Metabolischen Syndrom Metabolische Syndromund damit einer Atheroklerose ist beträchtlich: es liegt ein eindeutig androides Fettverteilunsmuster vor, und die Abdominale Zirkumferenz von 103 cm weist auf eine erhebliche Anreicherung von omentalem, metabolisch ungünstigem Fettgewebe [ Korrelation: viszerales Fettgewebe - metabolische Parameter Viszerales Fettgewebe: endokrine und metabolische Parameter hin; es besteht bereits neben der deutlichen Hyerpinsulinämie eine gestörte Glucosetoleranz (Stufe II auf dem Weg zum NIDDM) Entwicklung zum NIDDM ; weiterhin liegen schon eindeutige Anzeichen einer gemischten Dyslipidämie (Anhebing der Trigylceride, Senkung des HDL und Anhebung der LLDL/HDL-Quotienten) Ursachen: sekundäre Hyper-, Dyslipidämie vor; zu erwähnen ist auch der Nikotinabusus. Es besteht das vollausgebildete Adipositassyndrom der Frau Adipositassyndrom der Frau: eine lebenslange Erkrankung Adipositassyndrom der Frau: Assoziation mit FOHA und Metabolischem Syndrom .
- Therapie - Gewichtsabnahme

- antihyperinsulinämisch/-hyperandrogenämisch ((NOCH NICHT ALS GESICHERT ZU EMPFEHLEN!)

- Anti-Adiposita

- ovarprotektiv (z.B. für späteren Kinderwunsch)

- endometriumprotektiv

- Kontrazeption
  Antihyperinulinämika/Antidiabetika (Ebene A)
  Wenn nach erfolgreicher Gewichtsabnahme eine Hyperinsulinämie bestehen bleibt, oder wenn ein Gewichtsabnahmeversuch nicht zu einer Normalisierung der Insulinwerte geführt hat, wäre die therapeutische Senkung der Hyperinsulinämie indiziert. Dabei handelt es sich um ein duales Behandlungsprinzip Antidiabetika/Antihyperinsulinämika: duales Behandlungsprinzip . Es sollte allerdings an dieser Stelle gesagt werden, daß zu diesem Therapieansatz, so theoretisch überzeugend er auch sein mag, noch keine Langzeitstudien vorliegen, aus den klar hervorgeht, daß die Behandlung der prädiabetischen Hyperinsulinämie, zu günstigen Langzeiteffekten (Vermeidung des NIDDM, des Metabolischen Syndroms etc) Metabolische Syndromführt, zumal eine Normalisierung der basalen Insulinwerte meist nicht ereicht wird. Ebenfalls kommt es meist nicht zur Normalisierung der Ovarialfunktion, aber eine Verbesserung der Androgenität ist belegt. Eine Langzzeitstudie, in welcher ein gut definierte Gruppe an Patientinnen beobachtet würde, wäre allerdings sehr schwer durchzuführen. Dies ist ein Beispiel dafür, daß die geforderten Kriterien der "evidence based medicine" unter klinischen Bedingungen nur eingeschränkt anwendbar sind.
  Antiadiposita
  Die bisherigen Erfahrungen mit der und die Indikationen zur medikamentösen Behandlung der Adipositas sind eingeschränkt; für die besondere hier besprochene Patientinnengruppe liegen noch überhaupt keine speziellen Untersuchungen vor. Bei jüngeren Patientinnen mit Adipositas II°-III° Adipositas: Schweregrad-Risiko-Therapieindikation , die definitionsgemäß ein höhergradiges Risiko für KHK KHK haben, bei denen auch eine ausgeprägte sek. FOHA/PFO III° besteht und eine deutliche Gewichtsabnahme durch diätetische Maßnahmen nicht erreicht werden kann, mag eine Indikation bestehen.
  Zyklische Therapie mit Östrogen/steroidalen-DHT-R-Blockern
  - Antiandrogene:Endokrinologika
  - Steroidale DHT-R-Blocker
  Nach Gewichtsabnahme oder unter einer antihyperinsulinämischen Therapie meist eine vollständige Normalisierung der hyperandrogenämischen Ovarialfunktion nicht erreicht wird (FOHA, PFO III°, Hyper-LH-ämie, Hypo-SHBG-ämie,), ist ein weiteres Therapieziel, wieder eine Zyklizität (d.h. zyklische Gestagenphase) aus endometrium- und mamma-protektiven Gründen [ FOHA/"PCOS" und Endometrium-Malignom FOHA/"; PCOS" und Mamma-Malignom] aufzubauen, wozu ein zyklische Sexualsteroidtherapie notwendig wäre. Hier müssen aber entsprechende Kontraindikationen (Adipositas, Thrombophilie, Hypertonie, Nikotinabusus) Metabolische Syndrom in Erwägung gezogen werden, insbesondere das Nebenwirkungsprofil des Äthynlyöstradiols (EE); alternativ wäre auch die Gabe der natürlichen Östrogene (Valerate, Sulfate) sinnvoll, die aber eine wesentlich geringeren antiandrogene Summatiosneffekt (Suppression des LHs, Suppression der ovariellen Androgene; Anhebung des SHBG) als das EE haben.
  - Nicht-steroidale DHT-R-Blocker
  Sollte die Behandlung der androgenetischen Sypmptomatik im Vordergrund stehen und relative oder absolute Kontraindukationen gegen eine Sexualsteroidtherapievorliegen wäre auch alternativ die Therapie mit Spironolacton sinnvoll.
  - Lipidsenker
  Auch die Behandlung der Dyslipidämie sollte ins therapeutische Konzept aus präventiven Gesichtspunkten mit einbezogen werden.
DD: "Benigne" Adipositas
  late onset
    neutrales oder gynoides Fettverteilungsmuster
    regelmäßiger Zyklus, z.B. Mutter von 2 Kindern
    keine androgenetische Symptomatik
    keine metabolischen Veränderungen
      ® keine spezifische Therapie notwendig!
       
  • Single gene disorders Single gene disorders
  • Genetisch bedingte Adipositassyndrome DD genetisch bedingte Adipositassyndrome
  • Medikamente: Assoziation mit Adipositas Medikamente, die zur Gewichtszunahme führen
  • Seltene Syndrome mit schwerer Insulinresistenz seltene Syndrome mit schwerer Insulinresistenz
  • Entwicklung zum NIDDM Entwicklung zum NIDDM

 

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